Molteplici studi analizzano l'efficacia degli interventi utilizzati nei confronti delle diverse patologie. E l'FBCommunication lancia l'iniziativa per limitare il fenomeno riguardante i soggetti affetti da diabete, ipercolesterolemia, ipertensione o broncopneumopatia cronica ostruttiva
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Il logo dell'iniziativa
La scarsa efficacia delle terapie farmacologiche è dovuta principalmente alla scarsa aderenza dei pazienti che troppo spesso tendono a non conformarsi alle raccomandazioni del medico riguardo ai tempi, alle dosi e alla frequenza nell'assunzione del farmaco per l'intero ciclo di cura. Una maggior aderenza garantisce un minor rischio di ospedalizzazione e meno complicanze associate alla malattia oltre ad una superiore sicurezza ed efficacia dei trattamenti. Senza sottovalutare la riduzione dei costi per le terapie. Come è noto, la popolazione anziana è quella più a rischio sotto il profilo dell'aderenza alle terapie, specie in compresenza di più patologie. L'Italia è al secondo posto in Europa per indice di anzianità, con intuibili conseguenze sull'assistenza sanitaria a causa del numero elevato dei malati cronici. L'aderenza alle terapie è pertanto fondamentale per la sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale.
Dalle analisi contenute nel Rapporto OsMed 2014 poco più della metà dei pazienti (55,1%) affetti da ipertensione arteriosa assume il trattamento antipertensivo con continuità. Recenti studi osservazionali rivelano inoltre che quasi il 50% dei pazienti che assumono antidepressivi sospende il trattamento nei primi tre mesi di terapia ed oltre il 70% nei primi 6 mesi. Per tutte le classi terapeutiche si registra in genere una aderenza più bassa al Sud. Esistono diverse strategie per migliorare l'uso sicuro ed efficace dei farmaci e in primis l'aderenza alle prescrizioni, ma la ricerca in questo ambito non fornisce evidenze tali da distinguere in modo convincente quali siano efficienti e quali no. I ricercatori del Cochrane Collaboration hanno recentemente proposto una panoramica aggiornata di revisioni sistematiche "Interventions to improve safe and effective medicines use by consumers: an overview of systematic reviews" che analizzano gli effetti degli interventi attuati nella pratica clinica per migliorare l'efficacia e la sicurezza delle terapie farmacologiche. Il lavoro riassume le evidenze di 75 revisioni sistematiche, pubblicate su Cochrane Database of Systematic Reviews e sul Database of Abstracts of Review of Effect, che riguardano sia malattie acute che croniche in popolazioni e contesti differenti valutando una vasta gamma di strategie per migliorare l'uso dei farmaci, incluso il sostegno per il cambiamento dei comportamenti e l'acquisizione di competenze. L'aderenza ai farmaci è l'outcome più comunemente riportato, seguito dalla conoscenza e dai risultati clinici. I risultati dello studio suggeriscono che ci sono molti potenziali percorsi per ottimizzare l'uso dei farmaci anche se non non ne esiste uno efficace per ogni patologia, popolazione o contesto. Le strategie che sembrano migliorare l'utilizzo dei farmaci comprendono i programmi di auto-monitoraggio e auto-gestione dei medicinali, mentre sembrano promettenti i regimi semplificati di dosaggio e il coinvolgimento diretto dei farmacisti nella gestione dei farmaci. Altre strategie, come ad esempio le prescrizioni di antibiotici in ritardo, strumenti pratici, istruzioni o informazioni combinate con altre strategie e incentivi finanziari possono avere anche alcuni effetti positivi, ma i dati a supporto sono meno consistenti. Alcune strategie, come la terapia direttamente osservata, possono risultare inefficaci. Altre, come il fornire solo informazioni o istruzioni, producono effetti variabili, essendo poco efficaci per cambiare alcuni risultati pur migliorando quella conoscenza fondamentale per le scelte informate sui farmaci. Nonostante il raddoppio del numero delle revisioni incluse in questo aggiornamento, permane l'incertezza sugli effetti di molti interventi e le evidenze su ciò che funziona sono particolarmente scarse per specifiche fasce della popolazione tra cui bambini, giovani e persone con multimorbilità. Le cause della mancata o della scarsa aderenza ai trattamenti sono di varia natura e comprendono fattori socioeconomici e problemi legati al sistema sanitario, al team di operatori sanitari, alla condizione patologica, al trattamento e al paziente. Tra gli esempi più comuni la complessità del trattamento, l'inconsapevolezza della malattia, il follow-up inadeguato, la scarsa informazione in merito alle terapie, il decadimento cognitivo e la depressione.
Un'attenzione particolare merita l'aderenza dei pazienti con malattie reumatiche che è stata al centro di uno studio della University of British Columbia di Vancouver. La ricerca è stata oggetto di pubblicazione sulla prestigiosa rivista Annals of the Rheumatic Diseases. La Dottoressa Jessica Galo ha valutato con il suo team tutti gli studi condotti su interventi o programmi che, direttamente o indirettamente, riguardavano l'aderenza terapeutica nel caso delle artriti infiammatorie e riportavano una o più misure di aderenza e outcome clinici pubblicate in inglese, francese o spagnolo fra il 1946 e il 2014. Nello specifico ad interessare erano l'artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico e l'artrite idiopatica giovanile. Gli autori hanno classificato gli interventi considerando il target (paziente o operatore sanitario), il focus (educativo, comportamentale o affettivo) le modalità di attuazione (generalizzata o personalizzata), la complessità (intervento che si rivolge a uno solo o a più aspetti del problema) e l'operatore dell'intervento. I ricercatori, dopo la prima fase di classificazione, hanno valutato l'evidenza degli effetti di tali interventi su aderenza e outcome di malattia. Soltanto 23 studi su 2726 identificati sono stati oggetto della revisione. E solo 13 rispondevano ai criteri di qualità fissati dalla Consolidated Standards of Reporting Trials checklist utilizzata per valutare la qualità degli studi clinici randomizzati controllati.
Nei pazienti affetti da artrite reumatoide gli interventi diretti analizzati consistevano in interviste psicosociali orientate al problem-solving, gruppi per l'educazione e l'alfabetizzazione sanitaria (health literacy) del paziente, consulti mensili individuali di 30 minuti e terapie di tipo cognitivo-comportamentale. Un altro intervento considerato era un servizio di supporto condotto telefonicamente dal farmacista che non ha però mostrato risultati particolarmente significativi.
Gli interventi che hanno evidenziato un qualche impatto sull'aderenza terapeutica erano di tipo diretto, personalizzato sul paziente e mediato dall'operatore sanitario.
Di grande interesse è stato un approccio individuale studiato per valutare e intervenire su più aspetti legati alla non aderenza. Esso considerava infatti l'outcome di malattia e l'educazione del paziente all'auto-cura e nei processi decisionali oltre ad includere un programma di ginnastica per le articolazioni. Il follow up si verificava ogni 3 mesi, per un totale di 18 mesi di intervento. Ben l'89% dei pazienti sottoposti all'intervento si erano dimostrati aderenti contro il 64% dei pazienti nel gruppo di controllo. Inoltre gli autori riferivano che l'intervento aveva migliorato significativamente outcome di malattia quali il DAS28 (artrite reumatoide), il dolore, le riacutizzazioni, la disabilità funzionale e la qualità della vita.
Un altro intervento interessante è quello adottato da Ravindran e Jadhav. Si tratta di una soluzione mediata dal reumatologo e focalizzata sull'educazione del paziente che aveva come scopo il raggiungimento di un piano terapeutico condiviso e una frequente valutazione dei risultati di tale programma. Gli autori hanno riferito che il 98% dei pazienti seguiti con questo approccio si è rivelato aderente contro l'83% dei pazienti seguiti come di consueto. I reumatologi hanno inoltre constatato una riduzione significativa del DAS28 nel gruppo di malati sottoposti all'intervento. Quando invece l'operazione non è stata in grado di mostrare effetti positivi su aderenza o outcome clinici di malattia, la ragione è stata ricercata nel tipo di strategia, nelle caratteristiche del paziente o nella metodologia di studio.
Gli interventi rivolti alla non aderenza terapeutica descritti in letteratura per i pazienti con lupus e artrite idiopatica giovanile risultano però esigui e di difficile interpretazione. Gli autori della review si limitano ad indicare per i pazienti con lupus un servizio di counselling mediato dal farmacista e uno studio clinico basato sull'invio di sms. L'intervento condotto su pazienti con artrite idiopatica evidenzia invece l'utilizzo di un sistema elettronico di monitoraggio dell'assunzione (Medication Event Monitoring Systems, MEMS) che ha mostrato comunque un miglioramento significativo nella percentuale di pazienti aderenti nel braccio di studio sottoposto all'intervento rispetto al braccio di controllo.
Questa revisione sistematica ha dunque mostrato globalmente che le sperimentazioni sugli interventi di aderenza al trattamento nelle malattie reumatiche sono ancora limitate e, quando condotte, dimostrano un impatto insoddisfacente sull'aderenza stessa o sugli outcome di malattia. Ciò avviene talvolta a causa di limiti intrinseci nell'intervento stesso dovuti ad un disegno di studio non adeguato.
In Italia si stima che, in media, solamente il 50% dei pazienti affetti da malattie croniche assuma correttamente e regolarmente il trattamento prescritto dal medico. Per limitare il fenomeno della non aderenza la FBCommunication ha dato il là all'iniziativa "Un trillo per ricordare". I soggetti affetti da diabete, ipercolesterolemia, ipertensione o broncopneumopatia cronica ostruttiva possono in particolare recarsi in farmacia e trovare un aiuto per la gestione della propria terapia. Il sistema automatico messo a punto inoltra una chiamata nei giorni e negli orari stabiliti per comprendere se le persone effettivamente si attengono alle prescrizioni mediche. Le risposte, fornite tramite la tastiera del telefono, vengono poi registrate all'interno di un database che consente al farmacista di verificare, attraverso una pagina Web riservata, se i pazienti seguono il trattamento indicato. In caso negativo è possibile intervenire per comprenderne le ragioni. Il reminder, oltre che con una tradizionale telefonata, in una seconda fase potrà essere notificato anche in modo più "smart" mediante un'applicazione per dispositivi Android e iOS. L'Interactive Monitoring Service è solo all'inizio del proprio cammino. Al momento le farmacie che hanno aderito all'iniziativa soni una dozzina, nelle città di Aosta, Catania, Mantova, Modena, Montemarciano (AN), Novellara (RE), Padula Scalo (SA), Parma, Quartucciu (CA), Reggio Calabria, Ruvo di Puglia (BA) e Soave (MN). L'interesse è però tale che porterà il numero a crescere. L'obiettivo è valutare in questo step, in collaborazione con l'Unità di Biostatistica ed Epidemiologia Clinica dell'Università di Pavia, l'andamento dell'aderenza terapeutica routinaria nei pazienti che usufruiranno del servizio per dodici mesi.
Studi e azioni sul campo che mirano a limitare un fenomeno che nei soli Usa è causa di 200mila decessi all'anno. La strada da percorrere è ancora lunga e irta di ostacoli, ma i recenti risultati fanno ben sperare.
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